インターネット予約
予約をご希望されます方は、必要事項に入力をお願いいたします｡お一人につき１回の送信をお願いいたします｡内容を確認後、こちらからご連絡をさせていただきます｡尚、送信後３日を経過しても連絡がない場合はお手数ですがご連絡をお願いいたします｡１０名様以上でのお申し込みの方は 下記までご連絡ください。
（★）
マークのある項目は全て入力をお願いします。送信する内容は当センター人間ドックの予約目的以外には使用しません。
【お申し込み先 0475-58-1407】
◆当センター人間ドックのご利用は
初回
2回目以上
◆希望日
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マークは必須
第1希望
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日
ドック実施日…月・火、水、木、金、土（祭日は除く）
第2希望
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日
◆お名前
（★）
（性）
（名）
◆フリガナ
（★）
（性）
（名）
全角カタカナでお願いします。
◆9：00〜17：00の間、必ず通話が可能となる連絡先
（★）
-
-
自宅
お勤め先
携帯
-
-
自宅
お勤め先
携帯
◆ご希望のコース（税込料金）
A
いきいき健康生活ドック
42,000円
B
すこやか血管・脳ドック
60,900円
C
脳もいきいき 健康生活ドック（MRI）
63,000円
D
脳もいきいき 健康生活ドック（MRA）
63,000円
E
脳もいきいき 健康生活ドック（MRI・MRA）
73,500円
F
健康長寿をめざす スーパー総合ドック
93,450円
健保連指定 日帰り人間ドック
37,800円
◆ご希望のオプション検査（税込料金）
基礎代謝測定
4,200円
PSA
3.150円
心臓元気度検査(BNP)
2,100円
CA-125
3,150円
心エコー検査
10,500円
ピロリ菌検査
3,150円
胃カメラ検査
2,100円
HCV抗体検査
2,100円
肺がん検査
14,700円
抗p53抗体
4,200円
胸部CT検査のみ
10,500円
甲状腺機能検査
6,300円
喀痰検査のみ
4,200円
骨密度検査
2,100円
大腸ファイバー
21,000円
デンタルチェック＆トリートメント
3,150円
頸動脈エコー
4,200円
体脂肪解析
5,250円
子宮頸がん検査 A
6,825円
からだ健康化プランニング
（1回コース）
2,100円
子宮頸がん検査 B
4,200円
マンモグラフィー
5,250円
からだ健康化プランニング
（3回コース）
5,250円
乳房エコー検査
4,200円
膵臓がん検査
4,200円
◆胃部検査について
X線（バリウム検査）
胃カメラ
Bコースの場合、胃カメラを選択できません。
◆胃カメラ希望の方へ（胃カメラの方法）
通常の胃カメラ
鼻からの胃カメラ（専用スコープ使用）
◆ご昼食について
下段の曜日は定休日です。
和洋折衷の旬菜御膳（肉）
和洋折衷の旬菜御膳（魚）
寿司ランチ
（木）
エストーレホテル（洋食）
（土）
八鶴亭（和食）
（水）
東京庵（そば会席）
（木・土）
雄己（ステーキ）
（水）
竹田屋（ステーキ）
（月）
